EPREUVE du CHAMPIONNAT de PROVENCE de
TOURISME à MAZAN les 23/24 Juin 2012
Tarif : pour 1 jour 19
€, pour 2 jours 38 €.
Tarif réduit pour les possesseurs de
la licence Tourisme NTO : pour 1 jour 17,50 €, pour 2 jours 35
€
Les enfants entre 8 à 12 ans ½
tarif ; gratuit pour les moins de 8 ans
La date limite d’inscription
est fixée au 16 juin 2012
INSCRIPTIONS
Nom du
Moto-Club: ……………………….…………………………….. SIEGE du CLUB………………………………… Kms
……….
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PILOTE
MASCULIN
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PILOTE FEMININ
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MOTO
CM 3
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PASSAGER
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VILLE DOMICILE
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NTO N°
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1 jour
19€ ou 17,50€
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2 jours
38 € ou 35 €
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Chèque
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NOM PRENOM
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NOM PRENOM
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NOM PRENOM
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Montant inscriptions pour 1 jour :
Montant inscriptions pour 2
jours :
… x 17,50 € =
(Titulaires LICENCE-NTO – 1,50 €) … x 38 € =
(Titulaires LICENCE-NTO – 3 €)
… x 19 € = (
non titulaire licence NTO ) … x 35 € = (
non titulaire licence NTO )
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TOTAL
=
TOTAL =
A régler par chèque à l’ordre de MOTO CLUB MAZANAIS
Adresse : La Ribière 84 570 MORMOIRON
E-mail : motoclubmazanais@gmail.com
(à confirmer par écrit)
